當前位置: 學院首頁 > 陽光公告 > 正文

城鄉居民基本醫療保險政策介紹

【來源:招生就業處 | 發布日期:2018-08-18 】

城鄉居民基本醫療保險政策介紹

為進一步使我校學生了解鄭州市城鄉居民基本醫療保險政策,現對學生關注的城鄉居民醫療保險有關問題進行解答。

一、城鄉居民基本醫保概念

根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》、《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》等有關精神,把原城鎮居民醫保和新農合制度進行整合,從2017年開始實施新的城鄉居民基本醫療保險制度。

城鄉居民醫保實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,參保學生可享受參保居民可享受普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇(包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇)。

我校學生醫保屬于鄭州市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱大學生醫保)。

二、大學生參加城鄉居民醫保繳費政策和參保范圍是什么?

根據有關文件規定,我市大學生醫保參保范圍包括各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生以及職業高中、中專、技校學生。全日制在校大中專學生參保繳費由所在學校統一組織登記并收繳,并可按學制一次性繳納基本醫療保險費。

2018年度我市全日制大中專院校學生個人繳費標準調整為每人每年150元,一次性繳納三年(2019年度繳費標準以社保局文件為準)。繳費次年享受城鄉居民醫保待遇。

三、參保學生門診醫療待遇

我校學生參加城鄉居民醫保后,可以享受普通門診醫療待遇、門診規定病種和重特大疾病醫療保障待遇。

1、普通門診醫療待遇

我校學生參加城鄉居民醫保后,可以享受普通門診醫療待遇和門診慢性病醫療待遇。

普通門診醫療待遇:持社保卡或校園卡在校內醫院、鄭州市定點醫療機構、戶籍所在地定點醫療機構門診就醫,發生的門診醫療費用可以直接按比例結算報銷,個人僅承擔30%,醫保統籌基金支付70%;

1.參保學生在校醫院及鄭州市定點醫療機構發生的門、急診費用,每人每年按70%比例報銷,最高限額報銷100元,超額部分由學生本人支付。

2.如學生本人當年未使用、未使用完100元最高限額的門、急診醫療基金可轉至下年繼續使用。

備注:非個人原因導致的門診就診費用(不是住院)無法按照正常程序報銷的費用,報銷通知會于每年的4月、6月、10月、12月在河南交通職業技術學院官方網站和學生工作處微信公眾平臺發布,請及時關注。

備注:非個人原因導致的門診就診費用(不是住院)無法按照正常程序報銷的費用,報銷通知會于每年的4月、6月、10月、12月在河南交通職業技術學院官方網站和學生工作處微信公眾平臺發布,請及時關注。

2、門診規定病種、重特大疾病醫療保障待遇

如參保大學生患有鄭州市社會保險局規定的門診規定病種、重特大疾病病種,經鄭州市社會保險局審批通過后,其有關醫療費用納入醫保基金支付范圍(不屬于門診統籌基金報銷的范疇),按鄭州市社會保險局規定的標準執行。

四、住院醫療待遇

1、本地定點醫療機構住院

參保學生持醫保IC卡在定點醫院住院后(所有鄭州的醫院基本都納入了定點醫院范圍),按規定預交醫療費用,出院時定點醫院按對應的報銷標準給予報銷,只收取個人應承擔的費用。(直接持社會保障卡辦理醫保住院,出院結算后自自動報銷)

居民醫保基金住院醫療費起付標準和支付比例按定點醫療機構類別劃分為:

醫院類別

起付標準(元)

報銷比例

鄉鎮衛生院(社區衛生服務機構)

300

300-1000元75%;

1000元以上85%

一類定點醫療機構

600

600-3000元65%;

3000元以上75%

二類定點醫療機構

1000

1000-5000元60%;

5000元以上70%

三類定點醫療機構

1500

1500-8000元55%;

8000元以上65%

14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標準減半;其他參保居民年度內在二類以上(含二類)定點醫療機構第二次及以后住院,起付標準減半。

居民醫保基金住院醫療費年度最高支付限額為15萬元,大病保險最高支付限額為40萬元,合計55萬每年。

2、異地居住住院

參保大學生寒暑假、法定節假日在原籍住院治療的,因病休學期間回原籍住院治療的,實習期間在實習地住院治療的,以及仍在待遇享受期內,畢業回原籍(或原籍外未就業的)住院治療的,參照異地居住就醫規定執行。即:參保大學生可選擇在居住或實習地醫保定點醫院住院,所產生的費用先由個人墊付,出院后攜帶住院發票原件、住院費用明細總清單、住院病歷復印件(醫院需蓋章)、醫保IC卡及身份證原件復印件等到鄭州市社會保險局各分局醫保待遇窗口申請報銷,報銷標準按照所住醫院對照本市同類別定點醫院標準執行。

備注:非個人原因(如未發社保卡)、寒暑假在戶籍所在地住院、實習期在實習所在地住院以及其他符合異地轉診規定而發生住院醫療費用可以給予報銷。報銷流程:個人先行墊付住院費用,出院后準備相關材料(清單如下),到學工處進行初步審核,審核通過后由本人持相關材料到鄭州市醫保中心進行人工報銷。

材料清單:社會保障卡及復印件、住院發票(原件)、住院病歷復印件、出入院證明、診斷證明、費用匯總清單、身份證復印件、工商銀行卡(鄭州地區辦理的工商銀行的銀行卡)復印件。另寒暑假及實習期在異地住院的需提供放假證明或實習證明(證明模板見文章末尾)。

3、市外轉診住院:

定點醫療機構檢查、會診,仍不能確診或不能控制病情發展的疑難病癥;或本市定點醫療機構不具備診治、搶救危重病癥患者條件;以及本市定點醫療機構缺少必需的檢查、治療項目和醫療服務設施等因病情需要到外地醫療機構診治的,可由省級醫院、市級三級甲等醫院或專科醫院出具轉診轉院申請表,到鄭州市社會保險局各分局醫保待遇窗口進行備案審批后可轉院就醫。

①如轉往異地就醫住院費直接結算定點醫院的,可持醫保IC卡在該定點醫院直接結算,其住院合規費用醫保基金支付比例按本市三類定點醫療機構標準執行。

②如轉往醫院未開通聯網結算,需先行墊付住院醫療費,出院后攜帶相關材料到鄭州市社會保險局各分局醫保待遇窗口申請報銷(材料同上)。其住院合規費用起付標準按三類定點醫療機構的標準執行。乙類藥品首付比例和支付部分費用的診療項目的首付比例為0%,自費費用由個人負擔。統籌基金支付比例按三類定點醫療機構標準降低15個百分點執行。

③參保大學生未按規定辦理轉診轉院審核備案手續,自行到非定點醫療機構住院治療的,醫保基金支付標準按本市三類定點醫療機構標準降低35個百分點執行(材料同上)。

五、大病保險政策

學生參加鄭州市城鄉居民基本醫療保險,患大病花費高額醫療費用在基本醫保報銷后,還可以享受城鄉居民大病保險待遇,自己負擔符合規定的住院費用超過1.5萬元以上按以下標準再給予報銷。其中:1.5萬元—5萬元(含5萬元)部分報銷50%;5萬元—10萬元(含10萬元)部分報銷60%;10萬元以上部分報銷70%;一年最高可報銷40萬元。目前大病保險可同基本醫保一樣在定點醫療機構按規定“一站式”即時結算報銷,個人只需繳納應由個人負擔的費用

六、生育保險補助和新生兒醫療保險待遇

符合計劃生育政策的參保學生在定點醫療機構分娩的,必須持社保卡、身份證、結婚證、準生證直接結算;如因未制出卡而生育的,請于每年的6月15日---19日到社保局生育保險待遇處申請手工報銷;如有卡而沒有進行持卡結算的和未在定點醫療機構生育的不報銷。生育醫療費用實行定額補助:順產800元;剖腹產1500元。

新生兒出生當年可享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加城鄉居民醫保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇;父母不是城鄉居民醫保參保人員的新生兒,按規定到經辦機構辦理參保手續,從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇,新生兒出生當年參保個人不繳費,各級財政補助資金由市、縣(市

、區)兩級財政各承擔50%。新生兒自出生之日起3個月內應及時辦理城鄉居民醫保參保手續,并按時足額繳納出生次年的城鄉居民醫保費。